ОМС и ДМС: в чем разница

В Конституции России закреплено право россиян на охрану здоровья и медицинскую помощь. Для его реализации используется обязательное медицинское страхование. ¾ амбулаторных услуг оплачиваются через систему ОМС. Так что для среднестатистического россиянина практически вся медицина, а отчасти и лекарства, доступны без дополнительной оплаты.

Наряду с ОМС существует ДМС – добровольное медицинское страхование. Этот полис гражданин приобретает самостоятельно, на свои личные средства. Другой способ – получить софинансирование или полное покрытие стоимости допстраховки от работодателя. Это и есть основные различия между ОМС и ДМС: первый полис положен человеку с рождения и финансируется из бюджета, второй приобретает он сам или компания, в которой он трудится.

Так выглядит картина в общих чертах. А теперь проведем сравнительную характеристику ОМС и ДМС, выясним их плюсы и минусы и узнаем условия оформления.

Обязательное медицинское страхование – это социальная программа, регулируемая государством. Это то, в чем состоит ключевое различие ДМС и ОМС.

Этот вид страхования имеет деление на базовую и территориальную программы. Первая обеспечивает получение медицинской помощи по всей территории России. Вторая направлена на обеспечение диагностики и лечения по месту регистрации пациента.

По полису ОМС можно получить помощь не только в государственных, но и в частных клиниках. Правда, их число не так велико, и эту опцию они обычно не афишируют. Поэтому при обращении в негосударственное медицинское учреждение будет полезно уточнить:

Главное преимущество полиса обязательного медицинского страхования – это его финансирование за счет государства. Пациент может вылечиться по ОМС бесплатно.

Полисы предоставляются всем россиянам без исключения. А еще воспользоваться услугами по ОМС могут некоторые категории иностранцев и лица без гражданства.

С таким документом вполне реально получить диагностику и лечение по всей территории России. И везде это будет уровень помощи, соответствующий государственным стандартам в рамках обязательной страховой медицины.

Ряд медицинских услуг не входит в ОМС. Например, высокотехнологичная диагностика вынесена за рамки этого проекта. То же касается и протезирования в стоматологии. Правда, эту проблему в некоторых регионах решают за счет льгот и специальных социальных программ.

Система здравоохранения в России совершенствуется, но качество сервиса пока еще остается спорным. Обращение в поликлинику по полису ОМС предполагает оказание помощи пациенту, а комфортные условия стоят на втором месте. Наличие записи и талонов не исключает очередей под дверями кабинета, время приема врача лимитировано, поэтому он общается коротко и по сути вопроса, чтобы успеть принять всех.

Далеко не всегда в медицинском учреждении есть все специалисты. Поэтому для прохождения полного обследования может потребоваться обращение в специализированные учреждения, диспансеры и т. д. Как правило, сюда приходят по направлению терапевта, а это значит, что это все займет много времени. Решить проблему оперативно и бесплатно не удастся.

Выдача полиса ОМС происходит в медицинском учреждении. Для получения необходимо заполнить заявление. Документ будет выдан сразу, потому что россияне по умолчанию включены в систему обязательного страхования.

Чтобы прикрепиться к поликлинике по месту проживания, нужно предъявить полис и документ, удостоверяющий личность. В экстренных ситуациях медицинская помощь оказывается и без предъявления ОМС.

Разница между ОМС и ДМС состоит в том, что в первом случае речь идет об обязательном страховании, а во втором о добровольном. Оформить полис можно на себя или своего родственника.

Добровольное медицинское страхование может включать различные программы. Например, клиент может выбрать амбулаторно-поликлиническую помощь и стоматологию, добавить к этому предложению лечение в стационаре.

Еще одно отличие полиса ОМС и ДМС – наличие франшизы во втором. Речь идет о делении расходов на оплату медицинских услуг. Например, одна страховая предлагает франшизу 50%. Это значит, что половину суммы оплачивает пациент, а другую часть – компания-страховщик.

Франшиза может быть разной для каждой программы. В качестве примера можно привести ДМС, где:

Включать ДМС в соцпакет для сотрудников – распространенная практика. Для многих соискателей это становится дополнительным фактором в пользу выбора работодателя.

Но будет заблуждением считать, что все компании берут на себя 100% оплаты ДМС. Кроме того, многие не включают в полис дополнительного страхования регулярные обследования, визиты к специалисту, у которого застрахованный состоит на учете, вне периодов обострения болезни, а также полные чекапы организма. В этом случае сравнение ОМС и ДМС переходит в другую плоскость, и по большому счету возможности пациента одинаковы что в одном, что в другом случае: придется платить из своего кармана.

Страховые компании сотрудничают с частными клиниками, способными обеспечить не только качественную диагностику и лечение, но и высокий уровень сервиса.

В ДМС могут входить высокотехнологичные процедуры. Например, по такому полису вполне реально получить стоматологическое лечение с применением премиальных материалов и пролонгированным гарантийным сроком.

Воспользоваться помощью по полису ДМС намного проще и быстрее, чем по ОМС.

Формировать пакет программ можно под конкретного пациента с учетом его потребностей, наличия тех или иных заболеваний и т. д.

По медицинским услугам, полученным в рамках пользования полисом ДМС, полагается налоговый вычет. Оформить его можно как самостоятельно, так и через работодателя.

Полис ДМС оформляется на ограниченный срок. Безусловно, его можно продлевать, включать дополнительные программы. Но все это предполагает контроль за своим страховым статусом. Если срок действия полиса ДМС истек, помощь по нему не окажут.

Ряд хронических заболеваний ограничивает пациента в использовании добровольного медицинского страхования. У страховой компании есть право на отказ в оформлении полиса такому клиенту.

Так же, как и в случае с ОМС, ДМС не покрывает все 100% услуг. Нельзя исключить ситуации, что пациента попросят оплатить отдельные процедуры, не включенные в программу, и без которых невозможно обойтись по состоянию здоровья.

Самый главный минус полиса ДМС – за него нужно платить. И страховой взнос не так уж и мал.

Полис ДМС можно оформить самостоятельно в филиале страховой компании или онлайн у нее на сайте, а также в одном из банков России. Для оформления потребуется паспорт или иной документ, удостоверяющий личность.

Если ДМС входит в соцпакет компании, в которой работает человек, нужно обратиться в отдел кадров, узнать, когда и кому можно подать заявку на добровольное страхование. Обычно работодатели при трудоустройстве дают исчерпывающую информацию о том, какая страховая оказывает услуги сотрудникам, какая франшиза предусмотрена, какие программы включены и т. д.

Смысл полисов – помочь человеку получить доступные и качественные медицинские услуги. Но ОМС и ДМС подходят к этому по-разному:

Чтобы принять решение о приобретении полиса добровольного медицинского страхования, достаточно пройти мини-опрос. Он состоит из 5 вопросов, и если хотя бы на 3 из них вы ответили положительно, вам стоит оплатить ДМС или подать заявку на ее оформление работодателю.